Örebrobloggen

Örebrobloggen

Vårdförbundet avdelning Örebro

Vi är inga robotar!

by

Efter att ha stångats mot virusinvasionen i vården, med 12-timmarspass, trycksår i ansiktet av skyddsutrustning, evighetslånga arbetsveckor, bristande återhämtning och inställda ledigheter och inte minst, en djup etisk stress under lång tid, så är det många som har nedräkning till sommarsemestern. Att överväga att inte ge de hårt arbetande i vården semester, är såklart en desperat tanke hos våra beslutsfattare som famlar runt i mörkret när det gäller att lösa en akut brist på rätt kompetens och att få till en välfungerande vård även under sommarmånaderna. Men att förverkliga något sådant vore inte bara förödande. Det vore om något, djupt oetiskt och helt utan långsiktigt tänkande.

Hur länge orkar man arbeta i det tempo, med de extra timmar och med den press som många upplever runt om i vården nu? Hur mycket kan vi pressa en redan slimmad och stressad bemanning utan att tippa dem över kanten, utan att bägaren ska rinna över, utan att deras huvuden ska sjunka under vattenytan?

Vi har en kris, en global pandemi som vi inte erfarit tidigare i modern tid. Ett krig som bekämpas med vårdens professioner i frontlinjen. Ett krig där vi vill att så många som möjligt ska överleva. Vården måste bedrivas utifrån extraordinära omständigheter där ett så kallat krislägesavtal kan och i vissa fall, har aktiverats för att kunna bemanna verksamheter som fått fler vårdplatser och kräver mer personal än i normala fall.

Normala fall. Inte ens då är situationen i vården något som borde betraktas som ”normalt”. I sådana fall skulle det inte vara ett problem med att lösa bemanningen inför varje sommarsemester. Och det skulle heller inte vara nästintill omöjligt att bli beviljad semester under resten av året heller. Så ser verkligheten ut för många som arbetar inom vården. Och år efter år så har de anställda pusslat, lappat och lagat och vänt ut och in på sig själva för att lösa de brister som uppstått pga en evighetslång ignorans från beslutsfattare. Vi har sålt semesterveckor, avstått från fester och bröllopsinbjudningar och gått miste om dyrbar tid med nära och kära.

Men vårdens medarbetare är inga robotar. Det går inte att bara olja upp muttrar och skruvar, byta batterier eller uppgradera programvaran. Och det går heller inte att betala tillräckligt mycket för att kompensera en förlorad hälsa.

Om vi inte kan erbjuda sjuksköterskor, barnmorskor, läkare, biomedicinska analytiker, undersköterskor, röntgensjuksköterskor och annan vårdpersonal en riktig semester så riskerar vi att en stor grupp blir sjukskrivna. Eller byter yrke.

Det har vi inte råd med.

Åsa Mörner

Legitimerad sjuksköterska, legitimerad barnmorska

Hjältar i vår tid

by

Börjar kännas som en dålig action film, ett vakuum. Väntar på att Tom Cruise eller Stålmannen ska segla in och rädda oss från detta… Att vi i vår tid skulle få uppleva en pandemi det trodde vi nog aldrig när vi började studera till sjuksköterska.

Belastningen på oss är nu mer ansträngd än någonsin. Längtan om ljusare tider, när vi tar oss ut på andra sidan. Men så länge får vi vara här och nu. Timme för timme.

Personal inventeras och prioriteringar görs var vi behövs mest. De vanliga verksamheterna pausas på oviss tid. Det skakas fram intensivvårdsplatser men hur skakar vi fram specialistutbildad vårdpersonal? Chefer letar med ljus och lykta efter personal för att vi ska kunna möta upp det tryck som kommer. Många medlemmar vänder sig nästan ut och in för att vi ska klara av det här.

Sociala medier hyllar oss. Vad skulle världen göra utan den fantastiska vårdpersonal som finns. Stor önskan om att den hyllningen även finns när vi kommit över berget. Vilka var det som stod i frontlinjen och var hjältarna? Är det nu vår tid kommer, men ska det verkligen behövas en pandemi för att vi ska bli sedda? Sorgligt på många sätt men fint att ni ser oss nu, men kommer det synas i lönekuvertet?

Tom Cruise & Stålmannen klarar vi oss utan, det är vårdpersonalen som är de riktiga actionhjältarna!

Anna Glader & Helena Nyrén

Förtroendevalda Avdelning Örebro

Lucka nummer 14.Vi förtjänar en god jul

by

Nu är det inte många dagar kvar till jul, och många kollegor är tvungna att jobba.
Min 55:e jul. Av de 31 år jag jobbat som sjuksköterska har jag nog arbetat 15 jular. Måste säga att det är inte kul att åka iväg men väl på plats så är det en speciell stämning. Jag trivdes med att jobba storhelgerna. Det blev lite högre ob, men framförallt var tempot inte så påställt som vanliga helger, och man hade lite tid att prata med varandra, förhoppningsvis.

Men om jag är ledig är det bästa enligt mig är maten, och framförallt att tillaga den. Det ska vara ett dignande bord med julskinka prinskorv och köttbullar lax och sill. Frun ska alltid ha ägghalvor.
Jag har dock tagit julbordet till version 2.0 i min matnördighet.
I år kommer det att serveras varm och kallrökt rådjur och en hel del andra delikatesser som funnits i skogarna runt Örebro.
Jag fick vid årets första julbord smaka på sojagravad lax. Och jag kan bara säga att det var en hit, och kommer att finnas med på bordet.
Och naturligtvis vill jag inspirera med ett superenkelt recept på ovanstående lax.

Vad behöver jag?
500g laxfilé
2 msk salt
2 msk socker
1 dl japansk soja

Gör så här:
Blanda salt och socker med sojan och koka upp. Låt svalna
Häll vätskan i en påse och lägg i laxen. Knyt ihop påsen och skaka/gnid in.
Lägg påsen på ett fat i kylen 4 timmar och vänd efter halva tiden. Önskas lite starkare sojasmak lått ligga i kylen lite längre.

Vill man stila lite gör man en Wasabimajonäs till men det är en annan historia.

Med detta önskar jag en riktigt god jul oavsett arbete eller ledighet.

Hans Nilsson
Leg. Sjuksköterska och matnörd

 

Vem ska ta hand om våra gamla och sjuka?

by

Om knappt 10 år beräknas vi vara 11 miljoner i Sverige. Den största procentuella ökningen står människor i åldrarna 80 år eller äldre för. Åldersgruppen 80+ förväntas vara 50 % fler än vad de är idag (källa: SCB). Anledningen är att det var stora barnkullar på 1940-talet, men även att livslängden ökar. Det är såklart något positivt att vi har en ökad livslängd. Men det medför också utmaningar. För när vi lever längre så krävs också att det finns resurser för att bemanna vård och omsorg. Och vi behöver allt mer vård och omsorg, ju äldre vi blir. Vem är det som ska arbeta med alla våra gamla och sjuka om 10 år, när vi inte kan fylla behovet av kvalificerad arbetskraft till vård och omsorg ens idag?

Kvalificerad arbetskraft. Smaka på ordet kvalificerad. Vad innebär det att vara ”kvalificerad” när man ska arbeta med gamla och sjuka? Alldeles nyligen fick jag personligen erfara vad bristen på just kvalificerad vårdpersonal innebär.

Min 95-åriga farmor, som hankat sig fram på egen hand i snart ett sekel, blev invaderad av influensavirus. I feberyran slår min farmor i golvet och blir liggandes där i X antal timmar. Som tur är så är hon inte helt ensam i världen, något som dessvärre inte är helt ovanligt, och hon transporteras till sjukhus för några dygns vätskeersättning och allmän omvårdnad. På darriga ben skickas hon hem, denna gång med ett larm till hemtjänsten om handleden.

Det dröjer inte länge innan hon tuppar av igen. Den här gången har hon dock ett larm att trycka på och efter en stund dyker hemtjänstpersonalen upp. Farmor klagar över nackvärk och kan inte komma upp från golvet eller röra på benen ordentligt. I pannan har några ilskna sår slagits upp. Blodet sipprar ner i hennes ansikte.

Kvalificerad vårdpersonal tillkallar i det här skedet på en ambulans, eller åtminstone på en sjuksköterska som kan göra en medicinsk bedömning av min gamla farmor. Dessvärre ter sig detta inte vara någon kvalificerad personal. För trots intensiva nacksmärtor och oförmåga att röra underkroppen ordentligt, så baxar personalen upp min farmor i sängen, slänger på några plåster i pannan (att det sitter ett antal hårtestar under plåstret har tydligen ingen betydelse) och åker därifrån.

När min pappa åker hem till min farmor konstaterar han omedelbart att han behöver ringa en ambulans (han har för övrigt aldrig arbetat inom vården, eller ens med människor).

Min farmor hade en fraktur på C2; en halsryggskada. Enligt ortopeden var det bara tur att hon inte blev förlamad. ”Varsam hantering, tidig diagnos och tidig etablering av stabilitet i halsryggen med syfte att skydda och bevara ryggmärgsfunktioner är nyckelfaktorer för ett framgångsrikt och långsiktigt resultat”  (Internetmedicin). Den kvalificerade personalen på sjukhuset vårdade min farmor enligt konstens alla regler. Hade hon själv fått bestämma så hade hon flyttat in på ortopedavdelningen. De var helt enkelt underbara (citat av min farmor).

Vi behöver inte förflytta oss 10 år framåt i tiden för att konstatera att det är en stor ”utmaning” (läs ”kris”) när det gäller att bemanna vård och omsorg. Och det handlar inte bara om att bemanna. Vem är det som ska arbeta i vård och omsorg? Är det vem som helst? Hur mycket utbildning tror du krävs för att kunna ge adekvat vård till en människa?

Läser en av de jobbannonser till vården som ligger ute på nätet i skrivande stund:

Huvudsakliga arbetsuppgifter
– ge personlig omvårdnad och service till de boende utifrån individuella behov
– hälso-och sjukvårdsinsatser efter delegering

Vilka krav tror ni det är på utbildningsnivå?

Kompetenskrav:
– gymnasiekompetens
– erfarenhet av verksamhetsdokumentation
– datorvana

Människan är en unik, komplex individ. De människor som dessutom är i behov av vård och omsorg, antingen pga åldrande kropp eller sinne, eller de som är sjuka (eller både och) behöver persononcentrerade vård-och omsorgsinsatser. Borde vi inte kräva någon form av utbildning kopplat till människokroppen, till åldrande och till omvårdnad innan vi låter någon ”ge personlig omvårdnad utifrån individuella behov”?

Vad händer när de som ska ta hand om vår gamla farmor, mamma eller bror inte har vare sig intresse eller kompetens att ta hand om människor?

Det krävs ett enormt arbete och omfattande åtgärder på samhällsnivå, för att ens försöka få bukt med krisen i vården, en kris som kommer att bli allt värre. Men det är inte bara en bemanningsfråga. Det är också en fråga om rätt kompetens.

Vem ska ta hand om våra gamla och sjuka? Vem ska ta hand om dig och mig?

Jag och min Farmor

Åsa Mörner

Leg sjuksköterska och leg barnmorska

 

Politikernas placebo kan inte bota

by

Sjukvården har seglat upp till en förstaplats när det gäller vilka frågor väljarna anser vara viktigast inför valet. Vallöftena duggar tätt. Den ena efter den andra kommer med nya utspel om hur vården ska bli jämlik, att arbetsmiljön ska förbättras och att vårdköerna ska försvinna.

Precis som inför valet 2014 med andra ord.

Vårdkrisen har hängt med länge nu. Som en envis, molande tandvärk har den gnagt sig fast, ända in i benmärgen. Läge för en rotfyllning sedan lång tid tillbaka. Men de vallöften som gavs 2014 har ännu inte uppfyllts. Eller åtminstone inte lett till att fler vårdplatser kunnat öppnas. För krisen är numera avgrundsdjup och det kommer att ta lång tid att ta vården upp till en välfungerande nivå igen.

Vårdplatser och vårdköer. Flitigt använda ord av våra politiker. Kanske dags att byta ut dem mot brist på rätt villkor istället. För den verkliga orsaken till att avdelningar fått stänga och att köerna växt sig milslånga har ju faktiskt en orsak. Som stavas VILLKOR.

Det krävs ett statligt övergripande krafttag för att fylla igen hålet. Inga små kommunala eller regionala skvättar som dunstar bort en månad efter valet.

Nu vill vi inte ha fler meningslösa satsningar som inte leder någonvart. Inga fler tandlösa löften eller onödiga skrytbyggen. Vi vill ha löften som löser krisen. Vi vill ha medicin som botar, inga verkningslösa sockerpiller!

Åsa Mörner
Leg sjuksköterska och leg barnmorska

Det borde inte vara så svårt

by

Förberedelserna på landets högskolor och universitet är i full gång. Studiehandledningar finputsas, lokalerna storstädas och kursmaterialet synas. Snart kommer de. Framtidens vård.

Studenterna. Lösningen på absolut HELA krisen i vården.

Åtminstone om vi ska tro på våra politiker. Universallösningen lyder: ”Utbilda fler så kommer vi inte ha några vårdköer, vårdrelaterade patientskador eller ohälsosamma arbetstider!”
Hörde en siffra om att samtliga elever som går i gymnasiet skulle behöva välja en vård och omsorgsutbildning för att vi ens skulle vara i närheten av att klara av bemanningen i framtiden (P1 Morgon 180820). Som om det skulle hända?

Det krävs mycket för att klara av att utbilda sig på universitet och högskola, för att inte tala om hur mycket som krävs för att klara av yrket när du är färdigutbildad. Och det viktigaste borde väl vara att vi examinerar kompetenta professioner. Kvalitet före kvantitet. Det är dessutom dyrt, både för stat, universitet och studenten själv att lägga tid, energi och pengar på att påbörja men ej slutföra studier, eller ännu värre; påbörja sin yrkeskarriär utan att vara lämpad för yrket.

Krisen i vården kommer att finnas med oss i många år framöver, kanske tom decennier. Och ju längre tid det tar innan våra beslutsfattare kommer med realistiska förslag om hur vi kan påbörja arbetet för att uppnå trygg och säker vård där medarbetarna trivs och utvecklas, desto mer svårlöst blir det.

Självklart behöver vi utbilda. Men vi får aldrig tulla på kvalitén! God vård kräver kompetens, det är tom vetenskapligt bevisat. Och vårdkrisen består av så mycket mer än brist på personal. Innerst inne borde väl de flesta veta att det faktiskt handlar om brist på attraktiva villkor.

Steg nummer ett för att åtgärda krisen är alltså att förbättra villkor och lön. Svårare än så är det faktiskt inte.

Åsa Mörner

Leg sjuksköterska och barnmorska

 

Historien om den glada och flitiga arbetsmyran

by

Vi kan läsa i Vårdfokus artikel ”Fler styr färre vårdar” att vi anställer mer administrativ personal men de som vårdar patienten minskar. Nedan visas siffror hur det ser ut i Region Örebro län.

(Publicerad i Vårdfokus 2018-05-21)

Ni har säkert hört den förut, historien om arbetsmyran.
Nedan kan ni läsa berättelsen, berättelsen påminner mycket om de utmaningar vi ser i vården.

Det var en gång en myra. Han gick till jobbet tidigt varje morgon för att arbeta.
Myran var flitig och gillade sitt jobb.

Företagsägaren lejonet blev överraskad när han såg att myran var effektiv utan arbetsledning.
Han tänkte, om myran är så effektiv nu, tänk då hur effektiv han skulle vara med en arbetsledning.

Lejonet anställde därför kackerlackan som hade ledarskapsutbildning och var känd för sina grundliga rapporter. Kackerlackans första uppdrag var att skapa ett arbetsschema. Hon behövde även en sekreterare för att föra anteckningar. Kackerlackan anställde spindeln för att hålla ordning på det växande arkivet och för att svara i telefonen.

Lejonet var exalterat av de rapporter som kackerlackan lämnade in och bad henne göra diagram över produktionen och analysera utvecklingen. Dessa dokument kunde lejonet visa sin chef.

Kackerlackan var tvungen att köpa en stor dator och anställa flugan för att ansvara för IT-avdelningen.

Myran som tidigare var en glad och produktiv arbetstagare ogillade sitt nya jobb.
Han var numera tvungen att gå på olika kurser och beskriva sitt arbete i rapporter och registrera avvikelser, med mera.

Lejonet tyckte att det var hög tid att anställa en chef till avdelningen där myran jobbade.
Det jobbet fick biet, var första insats var att köpa en fin matta och en ergonomisk stol till kontoret.
Biet anställde en assistent och köpte en dator för att kunna framställa en plan för att optimera arbetet och budgeten.

Enheten där myran jobbade var inte längre en trevlig arbetsplats, det rådde dålig stämning.
Lejonet föreslog att biet skulle kartlägga arbetsmiljön. Det framkom att myrans enhet hade högre kostnader och minskad produktivitet.

Då tog lejonet kontakt med ugglan, en konsult vars uppgift var att undersöka och föreslå ändringar.
Efter tre månaders jobb kom ugglans rapport: det är för många anställda.

Vem lejonet avskedade först? Myran, då rapporten visade att han led av ”brist på motivation och hade en negativ inställning”.

Angelina Stridh
Leg. Röntgensjuksköterska
Styrelseledamot avdelning Örebro

Varför vill ingen jobba heltid?

by

 

Varför vill eller orkar få jobba heltid idag?
Vården ser inte likadan idag jämfört med när jag började för över 30 år sedan. För mig var det självklart att jobba heltid när jag började min karriär, men då fanns det övervägande deltidstjänster.

Jag fick kämpa för att komma upp i heltid. Men arbetstempot var avsevärt lägre då. Hur ofta har jag inte fått höra under årens lopp, om vi skruvar lite mer på effektivitetsknappen så producerar vi bättre. Jag anser att det är färdigskruvat.
Det måste finnas tid för återhämtning både i det dagliga arbetet och mellan arbetspassen. Idag går det i ett både på arbetet och tiden när man borde återhämta sig går åt till att jobba extra. Vem orkar med det ett helt arbetsliv.

Tankefelet är att vi gör så mycket mer med varje patient att statistiken blir helt missvisande. Den tar varken hänsyn till att information och behandling tar mycket längre tid, samt att behandlingarna blir mer och mer avancerade. Det äter tid i all verksamhet och alla inneliggande patienter är väldigt sjuka jämfört med förr i tiden.

Jag frågade en förtroendevald på en avdelning hur många som jobbar heltid och hen svarade att ingen orkar eller vill, trots att alla har möjlighet till 100 %. Och så undrar ledningen varför vi har så stor personalbrist trots att vi är fler anställda idag.

Det finns många exempel både privata och offentliga arbetsplatser där lyckats att vinna tillbaka och behålla de som jobbar kvar genom att prova andra arbetstidmodeller.
Vi kommer under kommande veckor att diskutera goda exempel och ge underlag till diskussioner som ni kan ha på arbetsplatsen om arbetsmiljö och arbetstider, då dessa hänger ihop.

Att jobba som sjuksköterska är världens bästa jobb, men inte till vilket pris som helst.

Hans Nilsson
Leg. Sjuksköterska/Huvudskyddsombud
Vårdförbundet avdelning Örebro

 

Medan vårdpersonalen klagar dör en patient

by

”Herregud vad ni klagar, att ni orkar gnälla så mycket!”

Har ni också hört det från någon bekants bekant som ni suttit mitt emot under en halvtrist middagstillställning i grannvillan? Att vi som arbetar inom vård och omsorg lägger för mycket energi på att sprida negativa vibbar om hur det ser ut bakom sjukhusets väggar när vi istället borde sprida budskap om hur fantastiskt det är att jobba med människor och att vi går hem från våra arbetspass med en känsla av välbefinnande. Hur ska vi annars kunna rekrytera de 30 000 sjuksköterskor som kommer att fattas år 2030? Eller de 230 000-240 000 som måste rekryteras till vården de kommande åren.

Men marknadsföring ingår inte i sjuksköterskeutbildningarna på landets högskolor och universitet. Inte i några andra vårdutbildningar heller för den delen. Vad som däremot ingår är ett legitimationsansvar om att upprätthålla patientsäker vård och att rapportera alla brister på just denna. Kortfattat och förenklat; att hålla patienten vid liv är vår skyldighet. Vi vill liksom inte att du ska behöva dö av ett kirurgiskt ingrepp p.g.a för låg sjuksköterskebemanning, något som tyvärr är högst möjligt och t.o.m vetenskapligt bevisat.

Det är inget kall att utbilda sig till barnmorska eller röntgensjuksköterska. Däremot brukar, åtminstone merparten av de som väljer att arbeta inom medicin, omvårdnad och diagnostik ha ett genuint intresse för människors välbefinnande och hälsa. Ofta kryddat med en hög dos empati dessutom. Och då är det svårt, eller faktiskt omöjligt att ignorera det faktum att vården idag innehåller stora brister, brister som medför fara för dig som patient. Faran kan innebära att du inte får vård i rätt tid eller att behandling och omvårdnad inte utförs korrekt. Eller, i extrema fall, att ditt liv utsätts för fara, pga av att vården brister i resurser i form av bemanning och kompetens. Att yrkeslegitimationen dessutom medför en skyldighet att rapportera om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom gör att vi faktiskt inte får ignorera. Eller klaga, om ni föredrar att kalla vår lagstadgade skyldighet och empati för det.

”Herregud vad ni klagar, att ni orkar gnälla så mycket!”

Den dagen vi inte klagar längre finns inga engagerade medarbetare kvar längre. Förhoppningsvis är det någon som tar vår klagan på allvar. För medan vi klagar så dör en patient.

 

Åsa Mörner, klagande legitimerad sjuksköterska och barnmorska

Som kvinna klarar du allt! Börja med att städa toaletterna!

by

Att samhället inte är jämlikt, det är ingen het nyhet. De starkaste Alfahannarna har alltid klättrat högst upp i träden och haft makten att välja de bästa bananerna före alla andra. De som hamnat längre ner på trädgrenarna har fått i uppdrag att rensa upp alla bananskal som hamnat på marken. Eller halka på dem.

Vi har i alla fall upplevt en viss förbättring. Åtminstone här i Sverige. Vi har lagar som säger att samhället ska vara jämlikt, demokratiskt och ickediskriminerande. Frågan är hur väl samhället lever upp till det?

Vården är slimmad. Men vi klarar det ändå, eller hur? För trots larmrapporter i flera år om hur vi går på knäna för att det inte finns tillräckligt med sjuksköterskor, barnmorskor, läkare… osv, så knatar vi på. Varför det?

Därför att vi ”hjälper” varandra.

Missförstå mig inte. Jag är inte helt hjärtlös eller osolidarisk och anser inte att vi ska slita ut våra kollegor från andra yrkesgrupper. Men är det inte konstigt att det bara gäller vissa branscher? Och då menar jag inte mansdominerade branscher med teknisk inriktning. Det tycks självklart att den universitetsutbildade specialistsjuksköterskan ska ”hjälpa till” med att göra rent sängar och tömma soptunnor. ”Vi måste ju hjälpa varandra och arbeta i team” (handlar teamarbete om att vara allt-i -allo?) Ser du många civilingenjörer som rycker in och svabbar golvet när det inte finns tillräckligt med städerskor på företaget? Om hen ändå har rast så kan man ju grabba tag i toalettborsten och gå över toaletterna på jobbet? Skulle inte tro det….

Det handlar om att konsekvent utnyttja kvinnlig kompetens. Vården har byggts upp utifrån att vi ”hjälper” varandra med arbetsuppgifter som faktiskt inte kräver vare sig högskoleutbildning eller yrkeslegitimation. Sedan indoktrineras vi i att vi måste ”hjälpa” varandra, eftersom det vore så synd om våra kollegor om vi faktiskt ägande oss åt det vi är utbildade för. Varför är inte det en självklarhet i manliga branscher?

Jag glömmer aldrig när en barnmorskekollega tillrättavisade mig för att jag inte gått in och tömt sopkorgen efter läkarmottagningen: ”Men lilla gumman, det är väl inte så svårt att tömma en soptunna?” Är det extra komplicerat för läkaren själv att ta med skräpet ut från rummet? Krävs det ”bara” 4,5 års universitetsstudier och två yrkeslegitimationer för att klara av det?

Vården är gravt underfinansierad. Den har dessutom baserats på en förlegad kvinnosyn om att vi minsann ska ”hjälpa” varandra för annars går det inte ihop. Hur vore det om våra sjukvårdspolitiker faktiskt tänkte om och planerade utifrån kompetens och rätt person på rätt plats?

Vi må ha det betydligt bättre än många andra länder. Men jag är trött på att jämföra med sämre exempel. Jag vill att vi ska sträva framåt och uppåt; en uppgraderad version där vi får arbeta med det vi är utbildade för!

Åsa Mörner

Leg sjuksköterska, Leg barnmorska