Systemfel

Jag flyger ganska ofta och kan nästan ordagrannt återberätta flygvärdinnornas genomgång av säkerheten ombord. Jag har sett hur flytvästen ska träs över huvudet och jag vet att lampan börjar lysa när den kommer i kontakt med vatten. Jag vet att jag ska sätta på mig syrgasmasken först innan jag hjälper andra. Jag kan till och med återge alla orden på engelska. Om olyckan är framme är chansen stor att jag instinktivt vet precis vad jag ska göra just för att jag hört exakt samma saker sägas flertalet gånger.

I flygplanet sker kommunikationen mellan piloterna och kabinpersonalen på engelska (”cabincrew, you may open the door”) Varför? Jo, för att säkerställa att samma saker sägs överallt i världen. Inga lokala variationer där inte.

Hur kan det komma sig att det är så här välordnat inom flygbranschen när vården inte alls lyckats skapa samma säkerhetskultur? Var finns sjukvårdens ”fasten seatbelt sign”? Varje år dör 3000 svenskar på grund av fel och brister i vården. Det motsvarar 6 jumbojet fyllda med passagerare…

Jag ser ibland saker som är tokiga när jag är ute på arbetsplatser runt om i vården på Gotland. Sånt som jag inte reagerat nämnvärt över förut när det var en del av min vardag, men som jag idag inte alls kan begripa hur det kan förekomma? Titta på bilden ovan till exempel. Den ena är larmsystemet för patienterna, den andra är radion. Hur lätt är det inte att trycka på fel knapp och därmed få fel information? En röd 4 på displayen kan innebära att det larmar på sal 4, eller att är det är kanal P4. Hur ska man veta? Eller att man vid ett nödläge tror man larmat när man egentligen bara slagit av radion?

Det finns fler dylika exempel som jag tror är ett resultat där olika intressen har fått avgöra och där säkerhet är det sistnämnda på prioriteringordningen. Knapparna ovan antar jag är ett resultat av inredningsarkitektens känsla för symmetri och samordning. En bra tanke ur hans/hennes perspektiv eftersom det ser snyggt ut, men… 

När kommer säkerheten att vara prioritet nr 1 i vården?

Vi behöver en nollvision för vårdskador i Sverige som kopplas till en tydlig och kraftfull åtgärdsplan. Men vi behöver också, här och nu, säga ifrån när vi ser saker som är felaktiga och som ökar riskerna att göra fel.

// Linda

Det här inlägget postades i Linda Eklund. Bokmärk permalänken.

4 kommentarer till Systemfel

  1. Gunnar skriver:

    Hej man hör ju när man stänger av radion. Hur svårt kan det va?

    • Linda Eklund skriver:

      Men om ljudet är avstängt/nedvridet så hörs det inget. Då blir det svårt att veta. Det finns visserligen två svarta rattar längre ned (kom inte med på bilden) som indikerar att det har något med ljud att göra. Men jag ser ändå problem med att ha två så olika saker med så lika utseende.

  2. Hej Linda,
    fantastisk observation!
    Jag tror dock inte att inredningsarkitektens estetiska preferenser är orsaken. Det handlar nog snarare om att man för att spara pengar köpt in en mängd moduler av detta slag, för att använda till allt som de passar till …
    Det här är ju inte heller bara ett säkerhetsproblem, utan ett arbetsmiljöproblem. Varje gång man står inför de där modulerna måste ju sjuksköterskan tänka efter – vilken var nu vilken?
    Det är en onödig belastning på tänkandet, som skapar stress och uttröttning (även om ingenting går fel).
    Det här är för mig också ett exempel på hur eftersatt den digitala arbetsmiljön – det som rör alla de informationssystem som vi ska hantera i vården – är. Motsvarande användbarhetsproblem dyker upp i många vårdsystem. Du kan läsa mer om det i boken ”Jävla skitsystem!”

    Vänliga hälsningar,
    Jonas

    • Linda Eklund skriver:

      Tack för tipset och dina tankar Jonas. Du har säkert helt rätt i att det var billiga moduler som orsakade att det blev så lika. Oavsett anledning är det dock ett problem. Kanske inte det största problemet gällande patientsäkerhet och säker vård, men även de små sakerna är viktiga att uppmärksamma.